AL COMUNE DI FIORENZUOLA D’ARDA 

     MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER LA LOCAZIONE DI CAPANNONE PER LA REALIZZAZIONE DEL CARNEVALE FIORENZUOLANO DENOMINATO “ZOBIA”

Il/La sottoscritto /a 	

nato/a 	il 	

residente a 	in via 	n. 	,

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE a partecipare alla selezione in oggetto per la locazione TEMPORANEA DI MESI 3 (01/01/2026 – 31/03/2026) di capannone per la realizzazione dei carri allegorici per il carnevale “Zobia”; 

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

-	di essere cittadino italiano e/o comunitario
-	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
-che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle prevenzione di cui all'articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575;
-che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
-che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
-che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna condanna con sentenza passata in giudicato;
che nei propri confronti non sussistono carichi pendenti e/o procedimenti penali in corso;	
-che nei propri confronti non sono state pronunciate eventuali condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;
oppure
che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione:
.	;

DICHIARA inoltre: 

-	l’assenza di motivi di esclusione di cui agli articoli dal 94 al 98 del D.lgs. 36/2023 che precludono la possibilità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;

-	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme dell’avviso pubblico;
-	i sensi e per gli effetti 79 comma 5-quinques del D.lgs. n. 163/2006 s.m.i. si indica: il seguente 
-	indirizzo di posta elettronica ………;
-	ai sensi dell’art. 79, comma 5-bis del D.lgs. n. 163/2006 s.m.i.: si autorizza l’uso del fax in luogo delle comunicazioni con lettera raccomandata o mediante
-	notificazione; oppure non autorizza l’uso del fax in luogo delle comunicazioni con lettera raccomandata o mediante notificazione

-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

Scheda tecnica dell’ Immobile di proprietà sito nel Comune di Fiorenzuola d'Arda, in via ……………. n. …………

Dati	catastali	e indirizzo	L’immobile risulta censito al Catasto del Comune di Fiorenzuola d'Arda al Foglio ……… Particella ………….., Superficie mq ………… e descritto nell’allegata visura ipotecaria per immobile.
L’immobile è situato in via ………………………………	
Provenienza	e titoli di proprietà	L’immobile è stato acquisito nella titolarità del suddetto ed attuale proprietario a titolo (barrare con una linea orizzontale l’ipotesi che non ricorre) originario / derivativo e precisamente a seguito di (barrare con una linea orizzontale le ipotesi che non ricorrono) successione/donazione / compravendita / trasferimento coattivo / altro (specificare) e successivo rogito a firma del Notaio
………..…….. in data ………n. di Rep. ………………………, n., come si evince dall’allegata visura ipotecaria per immobile.	
Vincoli e condizioni	1.	L’immobile è libero da vincoli quali ipoteca/pignoramento/ sequestro.
2.	L’immobile non è gravato da mutui pendenti.
3.	L’immobile è agibile e dotato di impianti realizzato a regola d’arte, privo di amianto;.	
Destinazione d’uso	L’attuale destinazione d’uso dell’area è ……………………………….....
……………………………………………………………………………....	
Offerta economica indicata in €/mensili + IVA	
Canone di Locazione mensile in Euro ……………….….oltre IVA. in lettere (…	al mese. 
La locazione decorre dal 01/01/2026 al 31/03/2026	

Firmato   data luogo